Kista Ovarium

Definisi

Ovarium mempunyai fungsi yang sangat krusial pada reproduksi dan menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium.³ Kista ovarium merupakan tumor jinak berupa kantong abnormal berisi cairan atau setengah cair yang tumbuh dalam indung telur (ovarium). Indung telur adalah rongga berbentuk kantong berisi cairan di dalam jaringan ovarium. Kista ini disebabkan oleh karena kegagalan folikel untuk pecah atau regresi.³

Secara umum kista ovarium fisiologis ukurannya kurang dari 6 cm, permukaan rata,dan konsistensi kistik. Keluhan yang dapat terjadi selain adanya massa di daerah pelvik dapat juga terjadi haid yang tidak teratur.³

Epidemiologi

Kista ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas insidensi keganasan ovarium, rata-rata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi).⁴

Di Amerika insidensi kista ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991. Sebagian besar kista adalah kista fungsional dan jinak. Di Amerika karsinoma ovarium didiagnosa pada kira-kira 22.000 wanita, kematian sebanyak 16.000 orang.⁴

Faktor Resiko

Faktor risiko pembentukan kista ovarium meliputi :

1. Pengobatan infertilitas: Pasien dirawat karena infertilitas dengan induksi ovulasi dengan gonadotropin atau agen lainnya, seperti clomiphene citrate atau letrozole, dapat mengembangkan kista sebagai bagian dari sindrom hiperstimulasi ovarium.
2.  Tamoxifen : Tamoxifen dapat menyebabkan kista ovarium fungsional jinak yang biasanya menyelesaikan penghentian pengobatan ini.
3.  Kehamilan: Pada wanita hamil, kista ovarium dapat terbentuk pada trimester kedua, ketika kadar hCG puncak.
4.  Hypothyroidism : Karena kesamaan antara subunit alpha thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hCG, hipotiroidisme dapat merangsang ovarium dan kista pertumbuhan.
5. Gonadotropin ibu: Efek transplasental gonadotropin ibu dapat menyebabkan perkembangan janin dan neonatal kista ovarium.
6.  Rokok: Risiko kista ovarium fungsional meningkat dengan merokok, resiko dari merokok mungkin meningkat lebih lanjut dengan indeks massa tubuh menurun (BMI).
7.  Ligasi tuba: Kista fungsional telah dikaitkan dengan sterilisasi tubal ligation.^1,2

Patofisiologi

Fungsi Ovarium yang normal tergantung pada sejumlah hormon dan kegagalan pembentukan salah satu hormon tersebut bisa mempengaruhi fungsi ovarium. Ovarium tidak akan berfungsi secara normal jika tubuh wanita tidak menghasilkan hormon hipofisis dalam jumlah yang tepat. Fungsi ovarium yang abnormal kadang menyebabkan penimbunan folikel yang terbentuk secara tidak sempurna di dalam ovarium. Folikel tersebut gagal mengalami pematangan dan gagal melepaskan sel telur, terbentuk secara tidak sempurna di dalam ovarium karena itu terbentuk kista di dalam ovarium dan menyebabkan kemandulan pada wanita.^5,6,7

Kista ovarium dibagi beberapa tipe :

1. Kista Fungsional

Setiap bulan, normalnya ovarium yang fungsional menghasilkan kista kecil yang disebut follicle de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2,8 cm melepaskan oosit mature. Folikel yang ruptur tersebut kemudian menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5-2,0 cm dengan kista di tengah-tengah. Bila tidak ada fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual  ukurannya akan mengecil selama kehamilan. Kista ovarium yang berasal dari proses ovulasi normal disebut  kista fungsional dan selalu bersifat jinak. Kista dapat berupa kista folikular dan luteal, yang seringkali disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin termasuk FSH (follicle stimulating hormone) dan HCG (human chorionic gonadotrophin). Kista fungsional yang multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitifitas terhadap gonadotropin yang berlebihan. Kista folikel dan luteal, kelainan yang tidak berbahaya ini berasal dari follicle de Graff yang tidak pecah atau folikel sudah pecah dan segera menutup kembali. ⁶

Kista fungsional merupakan kista tipe terbanyak dari kista ovarium, dan biasa disebut kista fisiologik yang berarti tidak patogenik. Kista ini terbentuk dari jaringan yang berubah pada saat fungsi normal menstruasi. Kista normal ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya dalam kurun waktu 2-3 siklus menstruasi. Terdapat 2 macam kista fungsional, yaitu: kista folikuler dan kista korpus luteum.

a.       Kista Folikuler

Folikel sebagai penyimpan sel telur akan mengeluarkan sel telur pada saat ovulasi bilamana ada rangsangan LH (Luteinizing Hormon). Pengeluaran hormon diatur oleh kelenjar hipofisis di otak. Bilamana semuanya berjalan lancar sel telur akan dilepaskan dan mulai perjalanannya ke saluran telur untuk dibuahi. Kista folikuler terbentuk jika lonjakan LH tidak terjadi dan reaksi rantai ovulasi tidak dimulai, sehingga folikel tidak pecah atau melepaskan sel telur dan bahkan folikel tumbuh terus hingga menjadi sebuah kista. Kista folikuler biasanya tidak berbahaya, jarang menimbulkan nyeri dan sering hilang dengan sendirinya antara 2-3 siklus menstruasi.

b.      Kista Korpus luteum

Bilamana lonjakan LH terjadi dan sel telur dilepaskan, rantai peristiwa lain dimulai. Folikel kemudian beraksi terhadap LH dengan menghasilkan hormon estrogen dan progesteron dalam jumlah besar sebagai persiapan untuk pembuahan. Perubahan dalam folikel ini disebut sebagai korpus luteum. Tetapi kadang-kadang setelah sel telur dilepaskan, lubang keluarnya tertutup dan jaringan-jaringan mengumpul di dalamnya, menyebabkan korpus luteum membesar dan menjadi kista. Meski kista ini biasanya hilang dengan sendirinya dalam beberapa minggu, tetapi kista ini dapat tumbuh hingga 4-9 inci (10 cm) diameternya dan berpotensi untuk berdarah dengan sendirinya atau mendesak ovarium yang menyebabkan nyeri panggul atau perut. Jika kista ini berisi darah, kista ini dapat pecah dan menyebabkan perdarahan intestinal dan nyeri tajam yang tiba-tiba.

Gambar. Patogenesis Kista Ovarium

Skema diatas menunjukkan pathogenesis kista ovarium dan kemungkinan jalur yang terlibat. Lonjakan FSH menstimulasi munculnya folikel baru, dari salah satu folikel dominan yang dipilih saat  deviasi. Melalui umpan balik positif estradiol menstimulasi pulsatilitas GnRH dan LH, yang akan mendukung pertumbuhan dan perkembangan folikel yang dominan. Saat mencapai ukuran preovulasi, aktivitas steroigenik folikel mencapai puncak dan memproduksi lonjakan estradiol preovulasi. Lonjakan ini gagal terjadi pada GnRH dan LH atau lonjakan GnRH tertunda. Folikel dominan tidak mengalami ovulasi berhubungan dengan pulsatilitas LH yang terus-menerus, berlanjut sampai tumbuh menjadi kista.

Gangguan axis hipotalamus-pituitari-gonad dapat disebabkan oleh:

(1)   faktor yang mempengaruhi mekanisme umpan balik estradiol dan release GnRH/LH pada hipotalamus-pituitari

(2)   dan/atau oleh penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan folikel dengan perubahan pada ekspresi reseptor dan steroidogenesis

(3)   yang mengarah ke perubahan lonjakan dan umpan balik estradiol.

Fungsi hipotalamus-pituitari dan pertumbuhan/perkembangan folikel mungkin juga dipengaruhi oleh NEB (Negative Energy Balance) melalui adaptasi metabolik/hormonal. Pada situasi NEB, ekspresi faktor genetik yang berhubungan dengan kista folikuler dapat mempengaruhi pertumbuhan folikel dan fungsi hipotalamus-pituitari. ⁷

Gambar. Pembentukan Kista

Skema diatas menunjukkan kadar insulin dan/atau IGF-1 yang rendah dapat menyebabkan pembentukan kista. Kadar insulin/IGF-1 yang rendah menstimulasi proliferasi sel folikel dan produksi estradiol-17. Penurunan umpan balik estradiol-17 bersama dengan kadar insulin/IGF-1 yang rendah menyebabkan penurunan pelepasan gonadotropin. Pertumbuhan folikel dominan menjadi lambat dan perubahan pertumbuhan folikel serta produksi estradiol-17 mengganggu axis hipotalamus-pituitari. Hasil akhirnya berupa penyimpangan lonjakan LH daN berkembangnya kistik folikel.

2. Kista Dermoid

Kista ovarium yang berisi ragam jenis jaringan misalnya rambut, kuku, kulit, gigi dan lainnya. Kista ini dapat terjadi sejak masa kecil, bahkan mungkin sudah dibawa dalam kandungan ibunya. Kista ini biasanya sering tidak membawa gejala, tetapi dapat bertambah besar dan menimbulkan nyeri.⁸

3. Kista Endometriosis

Kista yang terbentuk dari jaringan endometriosis (jaringan mirip dengan selaput dinding rahim yang tumbuh di luar rahim) menempel di ovarium dan berkembang menjadi kista. Pada pemeriksaan endovaginal sonogram tampak karakteristik yang difus, echo yang rendah sehingga memberikan kesan yang padat.⁶

4. Kista Adenoma

Kista yang berkembang dari sel-sel pada lapisan luar permukaan ovarium, biasanya bersifat jinak. Kista adenoma dapat tumbuh menjadi besar dan mengganggu organ perut lainnya.⁵

5. Polikistik Ovarium

Ovarium berisi banyak kista yang terbentuk dari bangunan kista folikel yang menyebabkan ovarium menebal. Ini berhubungan dengan penyakit sindrom polikistik ovarium yang disebabkan oleh gangguan hormonal. Terutama hormon androgen yang berlebihan. Kista ini membuat ovarium membesar dan menciptakan lapisan luar yang tebal yang dapat menghalangi terjadinya ovulasi, sehingga menimbulkan masalah fertilitas.^7,8

Manifestasi Klinis

Sebagian besar kista ovarium kecil dan tidak menimbulkan gejala sampai waktu tertentu karena perjalanan penyakit ini terjadi secara tersembunyi. Gejala umum kista ovarium sangat bervariasi dan tidak spesifik. Pada stadium awal dapat berupa gangguan menstruasi yaitu rasa sakit yang sangat berat saat periode menstruasi ataupun siklus menstruasi yang mulai tidak teratur. Jika kista telah menekan rektum atau kandung kemih, akan ada gejala seperti rasa sakit saat buang air besar (konstipasi) dan sering berkemih. Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan pada pelvis/abdomen bagian bawah pada satu sisi yang menjalar ke belakang. Nyeri akan bertambah saat melakukan hubungan seksual.¹

Bila kista berkembang menjadi besar dan terpelintir atau pecah, maka akan menimbulkan rasa sakit terutama pada abdomen dan terjadi pendarahan internal yang serius yang dapat ditandai dengan syok atau pendarahan vagina yang berat. Kista berkembang menyebabkan perut terasa penuh, terasa berat, dan kembung. Pada stadium lanjut, gejala yang terjadi berhubungan dengan asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ dalam rongga abdomen lainnya seperti usus dan hati. Terdapat pula rasa mual, muntah, dan gangguan nafsu makan. Penumpukan cairan juga bisa terjadi di rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada sehingga menimbulkan rasa sesak. Peningkatan rambut-rambut di tubuh (hirsutism) merupakan gejala dari polikistik ovarium.^1,2

Diagnosis

Diagnosis tentang adanya kista di ovarium umumnya ditemukan setelah melakukan pemeriksaan fisik (pemeriksaan ginekologis) serta pemeriksaan ultrasonografi. Temuan mengenai adanya kista ovarium baik kista fisiologis maupun patologis kadangkala merupakan temuan yang tidak disengaja ketika melakukan pemeriksaan ginekologis atau pemeriksaan ultrasonografi. Adanya kista di ovarium baik yang bersifat fisiologis maupun patologis pada umumnya tidak disadari oleh seorang wanita, kecuali kista tersebut membesar, menekan organ lain atau melintir (torsi), sehingga menimbulkan berbagai keluhan.

a. Pemeriksaan Fisik                                                  

Pemeriksaan luar: dengan melihat, meraba, mengetuk juga mendengar apakah ada benjolan, nyeri dan ketidaknormalan disekitar organ reproduksi wanita.

Pemeriksaan dalam:  pasien diposisikan dalam posisi litotomi. Jari dimasukkan  ke dalam vagina. Bila terdapat tumor, dapat teraba benjolan atau masa dari dalam.

Bila ukuran kista cukup besar (15 cm), benjolan dapat teraba dari luar maupun dari dalam. Untuk itu, harus dipastikan apakah benjolan tersebut merupakan kista atau bukan.^3,4

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis kista ovarium adalah pemeriksaan ultrasonografi (USG).

Pemeriksaan ultrasonografi dapat melihat pencitraan adanya kista pada ovarium. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapatkah dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. Citra kista hasil USG dapat berupa:

• Kista sederhana (simple cyst): hanya berisi cairan tanpa masa yang solid, umumnya merupakan kista yang jinak seperti kista fisiologis (kista folikel dan kista luteal).
• Kista kompleks (compount cyst): kista berisi campuran cairan dan masa solid, perlu observasi lebih lanjut akan kemungkinan menghilang atau tidak.
• Kista solid (solid cyst): kista berisi masa solid tanpa cairan, perlu dievaluasi apakah merupakan tumor ganas atau tumor jinak.⁷

Diagnosis Banding

Diagnosis pasti tidak dapat dilihat dari gejala-gejala saja. Karena banyak penyakit dengan gejala yang sama pada kista ovarium, adalah :

-          Penyakit diverticula

-          Endometriosis
Pada pemeriksaan endovaginal sonogram tampak karakteristik yang difus, echo yang rendah sehingga memberikan kesan yang padat.

-          Apendisitis akut

-          IBD (Inflammatory Bowel Disease)

-          Kehamilan Ektopik
Pada pemeriksaan endovaginal sonogram memperlihatkan ring sign pada tuba, dengan dinding yang tebal disertai cairan yang bebas disekitarnya. Tidak ada pembuahan intrauterine.

-          Kanker Ovarium
Pada pemeriksaan transvaginal ultrasound di dapatkan dinding tebal dan ireguler.

-          Abses Ovarium.⁵

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan pada kista ovarium bergantung pada tingkat keganasannya, dimana hal tersebut  dibedakan menjadi kista non-neoplastik dan kista neoplastik. Pada pasien dengan kista nonneoplastik biasanya tidak dilakukan operasi sedangkan pada kista neoplastik dilakukan tindakan operasi. Namun hal tersebut harus dipastikan terlebih dahulu melalui proses observasi dan pemeriksaan lebih lanjut.^4,5

Pada pasien yang memiliki kista dengan  ukuran kurang dari 5 cm dan tidak menimbulkan keluhan, sebaiknya dilakukan observasi selama 2 sampai 3 bulan karena biasanya kista tersebut tergolong kista non-neoplastik. Sebagian besar kista non-neoplastik akan mengalami pengecilan secara spontan dan  pada akhirnya akan menghilang, sehingga setelah pemeriksaan pada beberapa minggu setelahnya seringkali kista telah hilang dan ukuran ovarium kembali normal. Apabila selama proses observasi ditemukan bahwa ukuran kista terus bertambah maka kemungkinan kista tersebut termasuk kelompok kista neoplastik dan tindakan operasi merupakan salah satu pilihan dalam penatalaksanaannya.⁶

Pada kista neoplastik tindakan operasi dilakukan sesuai dengan tingkat keganasan, ukuran, dan komplikasi dari kista itu sendiri. Pada kista neoplastik dengan ukuran kecil dan tidak ganas, tindakan operasi yang dilakukan adalah reseksi ovarium yang mengandung kista. Sedangkan pada kista yang bersifat ganas, berukuran besar dan menimbulkan komplikasi harus dilakukan pengangkatan ovarium yang disertai dengan pengangkatan tuba (salpingo-ooforektomi).^8,9

Komplikasi

Kista ovarium yang besar bisa mengakibatkan ketidaknyamanan pada ovarium. Jika kista yang besar menekan kandung kemih akan mangakibatkan seseorang menjadi sering berkemih karena kapasitas kandung kemih menjadi berkurang. Beberapa wanita dengan kista ovarium tidak menimbulkan keluhan, tapi dokterlah yang menemukan pada pemeriksaan pelvis. Masa kista ovarium yang berkembang setelah menopause mungkin akan menjadi suatu keganasan (kanker). ⁹

Beberapa komplikasi dari kista ovarium antara lain:

a.      Torsio Kista Ovarium.

Komplikasi kista ovarium bisa berat. Komplikasi paling sering dan paling berbahaya adalah torsio dari kista ovarium yang merupakan kegawatdaruratan medis yang menyebabkan tuba falopi berotasi, situasi ini bisa menyebabkan nekrosis. Kondisi ini sering menyebabkan infertilitas. Manifestasi dari torsio kista ovarium adalah nyeri perut unilateral yang biasanya menyebar turun ke kaki. Pada kondisi ini pasien harus segera di bawa ke rumah sakit. Jika pembedahan selesai pada 6 jam pertama setelah onset krisis, intervensi pada kista torsio bisa dilakukan. Ovarian cyst torision is manifested by atrocious stomach pain, unilateral, that usually radiates. Jika torsio lebih dari 6 jam dan tuba falopi sudah nekrosis, pasien akan kehilangan tuba falopinya.¹⁰

                                              

                                                     Gambar. Torsio Kista Ovarium

b.      Perdarahan dan ruptur kista.

Komplikasi lain adalah perdarahan atau rupturnya kista yang ditandai dengan ascites dan sering sulit untuk dibedakan dari kehamilan ektopik. Situasi ini juga perlu pembedahan darurat. Gejala dominan dari komplikasi ini adalah nyeri kuat yang berlokasi di salah satu sisi dari abdomen (pada ovarium yang mengandung kista). Ruptur kista ovarium juga mengakibatkan anemia. Ruptur kista ovarium sulit dikenali karena pada beberapa kasus tidak ditemukan gejala. Tanda pertama yang bisa terjadi adalah terasa nyeri di abdomen bagian bawah, mual, muntah dan demam.¹⁰

c.       Infeksi.

Infeksi bisa mengikuti komplikasi dari kista ovarium. Kista ovarium yang tidak terdeteksi dan susah untuk didiagnosis bisa mengakibatkan kematian akibat septikemia. Gejala infeksi pertama adalah demam, malaise, menggigil dan nyeri pelvis.¹⁰

Prognosis

Prognosis untuk kista yang jinak baik. Walaupun penanganan dan pengobatan kista ovarium telah dilakukan dengan prosedur yang benar namun hasil pengobatannya sampai sekarang ini belum sangat menggembirakan termasuk pengobatan yang dilakukan di pusat kanker terkemuka di dunia sekalipun. Angka kelangsungan hidup 5 tahun penderita kista ovarium stadium lanjut hanya kira-kira 20-30%, sedangkan sebagian penderita 60-70% ditemukan dalam keadaan stadium lanjut sehingga penyakit ini disebut dengan silent killer. Prognosis dari kista ovarium juga tergantung dari beberapa hal: stadium, jenis histologis, derajat diferensiasi kista, residu kista, umur penderita, ukuran kista dan free disease interval. Kista yang timbul pada wanita usia reproduktif umumnya baik dan tidak menimbulkan dampak. Kista yang timbul pada wanita menopause tidak boleh diabaikan karena merupakan gejala dari adanya tumor patologis maupun ganas. Dari tipe kista: kalau kista jinak umumnya tidak berbahaya namun, sebagian kecil berpotensi untuk menjadi ganas. Sedangkan , kista ganas berbahaya, bila kista ganas terdeteksi pada stadium lanjut maka survival rate akan semakin kecil.^7,8

DAFTAR PUSTAKA

1.     The Patient Education Institute. X-Plain Ovarian Cysts. America. The Patient Education Institute. 2011. Hal 3

2.      Schwabe, Willmar. Ovarian Cyst. India. Lilavati Hospital and Research Centre. 2002. Hal.2

3.  Purcell K, Wheeler JE. Benign disorders of the ovaries & oviducts. In: Current Obstetric & Gynecologic diagnosis & treatment. Decherney AH, Nathan L editors. Ninth edition. Lange Medical Books. New York, 2003.p: 708-15

4.     Sanfilippo JS, Rock JA. Surgery of benign disease of the ovary. In: Te Linde’s Operative Gynecology, Rock JA, Thompson JD editors. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997. P 625-44

5.      Helm William C, MZ MBBCh, FRCS(Edin), FRCS. Ovarian Cysts. 2012. [online]. Juli 2013. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/255865-overview#a0104

6.Ovarian Cysts. [online]. Juli 2013. Diunduh dari: http://www1.cgmh.org.tw/intr/intr5/c6700/obgyn/f/web/Ovarian%20tumor/index.htm

7.      Vanholder Tom, Opsomer Geert, Kruif Aart De. Aetiology and Pathogenesis of Cystic Ovarian Follicles in Dairy Cattle: A Riview. Reprod. Nutr. Dev. 46 (2006) 105–119.

8.      Sindroma Ovarium Polikistik. 2007. [online]. Juli 2013. Diunduh dari: http://www.medicastore.com

9. Umesh N. Jindal, Sharmishtha Patra. Ovarian Cyst. 2013. Available at http://www.whereincity.com/medical/topic/women-health/diseases/ovarian-cysts-232.htm. Cited by 11 juli 2013.

10. Andrei Riciuon. Ovarian Cyst: Cause, Treatment and complication. Avalable at http://www.doctortipster.com/2612-ovarian-cyst-causes-treatment-and-complications.html. Cited by 11 juli 2013

Thanks to : amik, suardana, eka, pritha, intan, Chandra, virna, bayu, sintha, herdita (SGD A.7_ ACROMION_FK UNUD) ^^